សាលាកប័ត្រទំនាក់ទំនងព័ត៌មានកូនក្តី

 

រូបមន្តទី ១

ការិយាល័យមេធាវី………… លេខៈ…………………………

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

6

 

សាលាកប័ត្រទំនាក់ទំនងព័ត៌មានកូនក្តី

 

            ខ្ញុំមេធាវី……………………………………អត្តលេខ…………………អាស័យដ្ឋានផ្ទះលេខ………… ផ្លូវលេខ…………ភូមិ………………………ឃុំ/សង្កាត់…………………………ស្រុក/ខណ្ឌ……………………

ខេត្ត/រាជធានី………………………………………។

ទូរស័ព្ទលេខៈ……………………………………អ៊ីម៉ែលៈ………………………………………………។

 

អត្តសញ្ញាណកូនក្តី និងទំនាក់ទំនង

            ឈ្មោះ……………………………… ភេទ………… អាយុ…………ឆ្នាំ សញ្ជាតិ………ជនជាតិ  ……

មុខរបរ…………………………ទីលំនៅបច្ចុប្បន្នផ្ទះលេខ……………ផ្លូវ………………ក្រុម………………… ភូមិ………………………… ឃុំ/សង្កាត់……………………………ស្រុក/ខណ្ឌ……………………………… ខេត្ត/រាជធានី………………………………។ អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសញ្ជាតិខ្មែរ/លិខិតឆ្លងដែនលេខ…………………ចុះថ្ងៃទី………ខែ………ឆ្នាំ………

ទូរស័ព្ទលេខ………………………………………………………

កម្មវត្ថុវិវាទ/បណ្តឹងៈ…………………………………………………………………………………………………។

ស្ថានភាព/ជីវភាពៈ…………………………………………………………………………………………………។

ស្ថានភាពក្តីៈ

            ១- ធ្លាប់បានប្តឹងទៅកន្លែងណាខ្លះពីមុន?……………………………………………………………។

            ២- ធ្លាប់មានមេធាវី រឺទេ   មាន         ​   គ្មាន

            ៣- មានលទ្ឋភាពរកមេធាវី ឬទេ?     មេធាវីឯកជន         មេធាវីការពារជនក្រីក្រ

៤- ដំណើរការរឿងក្តីក្នុងដំណាក់កាលៈ.....................................     

            ៥-​​ ម្ចាស់បណ្តឹងផ្ទាល់        តំណាងម្ចាស់បណ្តឹង                                   ជនត្រូវចោទ           ជនជាប់ចោទ

            ៦- ការសម្រេចចិត្តរបស់អតិថិជនៈ...................................................។

            ៧- កំរិតនៃការងារៈ

                        ក- ពិគ្រោះយោបល់

                        ខ- រៀបចំបណ្តឹង

                        គ- រៀបចំភស្តុតាង និងជូនភស្តុតាង

                        ឃ- រៀបចំសំណុំរឿងសំរាប់ៈ សាលាដំបូង       សាលាឧទ្ធរណ៍     

                              តុលាការកំពូល

                        ង- សង្ខេបអង្គហេតុៈ ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………។

            ៨- អាសយដ្ឋានទំនាក់ទំនងៈ ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………។

            ៩- កាលបរិចេ្ឆទណាត់ជួបបន្តៈ……………………………………………………………………។

            ១០- តារាងសកម្មភាពការងារ

 

កាលបរិច្ឆេទ	កិច្ចការ	ផ្សេងៗ

 

                                                            ធ្វើនៅ………………… ថ្ងៃទី……… ខែ………… ឆ្នាំ……………

 

                                       ស្នាមម្រាមដៃសាមីខ្លួន                               ហត្ថលេខាមេធាវី